Кто имеет право получить полис медицинского страхования? Где, когда и в каких ситуациях действует полис страхования?

Кто имеет право получить полис медицинского страхования? Может ли юрист помочь получить медицинский полис страхования?

На сегодняшний день обойтись без обязательного медицинского полиса страхования практически невозможно. Каждый гражданин РФ знает, что ему гарантирует получение медицинских услуг полностью бесплатно по всей территории России.

Как получить полис медицинского страхования

Получив полис медицинского страхования , каждый гражданин России имеет удостоверение и подтверждение того, что оплата оказываемых медицинских услуг будет осуществлена той организацией, которая выдала ему страховой полис. Не лишним будет отметить, что согласно правилам и установкам, застрахованное лицо может иметь только один единственный полис медицинского страхования. При этом он самостоятельно выбирает организацию, которая ему выдаст данный полис. Каждому гражданину медицинский полис выдается бесплатно, выдачу осуществляет одна из медицинских организаций.

Получить и оформить полис медицинского страхования житель страны может с помощью своего представителя. Каждый раз, обращаясь в медицинское учреждение, застрахованное лицо обязано предоставить страховой полис, хранящийся у него дома. Что касается срока действия полиса, то он не имеет никаких ограничений, может быть выдан:

• каждому гражданину Российской Федерации;
• иностранному гражданину, который проживает в стране постоянно;
• лицам, не имеющих гражданства, но постоянно проживающих в РФ.

Могут быть такие ситуации, когда полис медицинского страхования выдается с ограниченным установленным сроком действия. Такого тип полиса может выдаваться:

• беженцам;
• гражданам иностранного происхождения, которые временно проживают на территории России;
• лицам, проживающим в РФ и не имеющим гражданства.

Переоформить полис медицинского страхования стоит в таких случаях:

• если была изменена фамилия, имя или отчество, а также пол, место и дата рождения;
• если были установлены неточности либо внесены в полис ошибочные сведения.

Получить дубликат страхового полиса можно, если:

• оригинал полиса был утрачен;
• полис стал непригодным либо стал ветхим.

Не лишним будет сказать, что полис медицинского страхования действует на 100% по всей территории России. Если гражданин страны предъявляет медицинский полис, но ему отказывают в оказании необходимой ему медицинской помощи, то это действие считается неправомерным. Отказ может быть обоснованным только в одном случае, если медицинская помощь требуется за пределами территории России.

Гарантии страхового полиса

Каждый гражданин, имеющий на руках в своем распоряжении полис медицинского страхования , должен знать и помнить о том, что данный полис является гарантией реализации его личных прав, также застрахованное лицо имеет право получить бесплатное, более того, доступное, необходимое и качественное обслуживание в медицинском учреждении. Если медицинские услуги были оказаны некачественно или небрежно, то данный полис медицинского страхования гарантирует защиту прав и законы интересов застрахованного лица.

Помощь юриста

Если у вас на руках имеется полис медицинского страхования , а вы не знаете, какие гарантии он вам дает, и как правильно ним воспользоваться, обратитесь за помощью к юристу. Бесплатная консультация позволит узнать о своих правах, воспользовавшись которыми можно получить бесплатное медицинское обслуживание.

Редактор: Игорь Решетов

Что такое страховой полис, где его можно получить? Какие возможности и преимущества даёт использование этого документа.

В нашей стране медицинское страхование бывает двух видов :

• обязательное (ОМС);
• добровольное (ДМС).

Для того чтобы пользоваться бесплатными медицинскими услугами необходимо приобрести страховой полис. Получить этот документ может любой гражданин РФ на основании закона.Для иностранцев, проживающих и работающих на всей территории России, есть возможность заключить договор на добровольное медицинское страхование.

Эту услугу можно оформить в соответствующих Страховых Компаниях и получать врачебную помощь по мере необходимости в конкретных лечебных учреждениях.

Полис ОМС

Это документ, который подтверждает право любого человека на бесплатное медицинское обслуживание. Перечень услуг, которые можно получить на основании действующего страхового полиса, обозначены на сайте СК или в офисе Компании.Полис ОМС выпускается в бумажном виде, а также в виде удобной пластиковой карты.Человеку, предъявившему полис страхования, обязаны предоставить лечебную помощь в любой поликлинике или стационаре по всей территории России.

В документе обязательно указываются данные застрахованного лица :

• фамилия, имя, отчество владельца;
• дата его рождения;
• номер договора;
• срок окончания действия полиса;
• штрих-код;
• голограмма.

На обратной стороне обозначается название страховой компании, её адрес и контактный телефон.В самом документе перечисляются виды медицинских услуг, которыми может воспользоваться гражданин.Полис выдаётся пожизненно, нет необходимости менять его при переезде или смене места работы. Меняют документ только в случае перемены фамилии.

Возможности страхового полисаНаличие полиса ОМС даёт право на полное бесплатное обязательное медицинское обслуживание в любом городе РФ, независимо от места прописки и проживания.

Страховой полис гарантирует :

• получение бесплатной врачебной помощи;
• выбор медицинского учреждения и лечащего врача;
• возмещение ущерба от ненадлежащего обслуживания;
• защиту персональных данных пациентов.

Гражданин, предъявляющий страховой полис может получить скорую, амбулаторную или
стоматологическую помощь в каждом медицинском учреждении нашей страны.При обращении в районную поликлинику, стационар или при вызове бригады скорой помощи необходимо обязательно предъявить этот документ. Страховой полис ОМС также даёт возможность воспользоваться бесплатно высокотехнологичными медицинскими процедурами в соответствии с предусмотренными квотами.Медицинский полис выдаётся не только работающим гражданам, но также детям и пенсионерам.Получить его можно в любой выбранной Страховой Компании на основании личного заявления гражданина и его паспортных данных.Если полис ОМС утерян, следует написать заявление в СК для возобновления и получения нового документа.

Виды медицинского страхования

Другой вид страхования – это добровольное медицинское страхование. Договор на оказание услуг ДМС заключается со Страховыми Компаниями по — другому, с осуществлением денежных выплат. Страховая Компания перечисляет платежи лечебным учреждениям, согласно договору на обслуживание. Страховые взносы гражданин выплачивает самостоятельно.Эта программа страхования значительно отличается от программы ОМС качеством и количеством предоставляемых медицинских услуг, которые напрямую зависят от суммы выплат.Заключить договор на добровольное страхование ДМС могут лица, не имеющие права на бесплатное медицинское обслуживание, например, иностранные граждане.Чтобы оформить данный полис ДМС необходимо обратиться в определённую Страховую Компанию, занимающуюся подобным видом страхования.ДВС предлагает различные виды обслуживания:

Специализированную программу, оказание услуг узкой направленности.
Обще направленную программу, лечение осуществляет врач-терапевт.
Воспользоваться полисом ДВС можно не во всех поликлиниках, а только в тех, с которыми
заключены договора. Они выбираются с учётом места проживания. После оформления полис ДМС начинает действовать спустя 5–7 дней.
До этого момента все расходы на лечение придётся оплачивать самостоятельно.
Программа ДМС действует для граждан от 18 до 60 лет. Полис рассчитан на срок от 3 до 12 месяцев.Страховая Компания заключает договора на обслуживание пациентов с определёнными медицинскими учреждениями.Полис добровольного страхования также даёт право на обязательное получение скорой помощи
при острой необходимости. Согласно закону все иностранные граждане, работающие в России
должны приобретать полисы ДМС.Использование страховых медицинских полисов гарантирует медицинское обслуживание и
получение своевременной врачебной помощи.

Практически у каждого россиянина есть полис обязательного медицинского страхования, но далеко не все четко представляют себе, где и какую медпомощь можно по нему получить. О том, какие права нам положены по полису ОМС и как им правильно воспользоваться, в том числе, в чужом городе.

На какое лечение не дает права полис ОМС и не надо на этом настаивать ?

Пациент не может претендовать на лечение по полису ОМС в двух наиболее распространенных ситуациях.

Во-первых, при обращении в медучреждение, которое не финансируется за счет ОМС по определенному профилю. Каждая медорганизация, как частная, так и государственная, раз в год заявляется на участие в системе ОМС. Причем, не «вообще», а по конкретным профилям и видам лечения. И не факт, что выбранная вами больница или поликлиника оказывает по полису ОМС именно те услуги, которые вам необходимы. То есть, обращаясь в медучреждение, надо выяснять два основных параметра: участвует ли оно в системе ОМС, и по каким видам и условиям (по всем или каким-то определенным) в разрезе профилей, врачей-специалистов, помощи детям или взрослым.

Во-вторых, если само лечение не входит в число тех, которые финансируются за счет ОМС. Это касается, например, заболеваний, передающихся половым путем, ВИЧ, СПИД, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения, паллиативной помощи (как стационарной, так и амбулаторной). Такая медпомощь финансируется из других источников обеспечения Программы госгарантий — средств федерального, регионального или местного бюджета. За счет полиса ОМС не оплачивается лечение граждан за пределами РФ, пластическая эстетическая хирургия (если для этого нет медицинских показаний), льготное зубное протезирование, санаторно-курортное лечение, а также оказание медпомощи в условиях, превышающих по уровню комфорта установленные программой.

Кроме того, в число услуг, которые не финансируются за счет ОМС, а значит, не оказываются по полису, не входят льготы социального характера. Например, связанные, с льготным лекарственным обеспечением при амбулаторном лечении. То есть, если в стационаре все лекарства предоставляются бесплатно, то полученный на приеме в поликлинике рецепт больной, у которого нет права на льготы, оплачивает самостоятельно. Не имеют отношения к полису ОМС и выплаты по больничному листу — это вид социального пособия, который оплачивается из средств социального страхования.

Имеет ли значение тот факт, что человек заболел, находясь там, где у него нет постоянной регистрации?

Лечиться бесплатно можно в любом конце страны, главное — не забыть взять в поездку полис обязательного медстрахования. Но это касается медпомощи по базовой программе ОМС, которая утверждается Постановлением правительства РФ и абсолютно одинакова во всех регионах России. То есть, любое острое состояние или обострение хронического заболевания, зубная боль, ушибы, отравления, аллергия или солнечный удар — все это поводы обратиться за бесплатной помощью в поликлинику или больницу, работающую в системе ОМС.

При ухудшении состояния вы также имеете право на бесплатную скорую помощью и неотложную амбулаторную. Более того, при оказании экстренной медпомощи в случаях, угрожающих жизни человека, предъявление полиса ОМС не требуется. Такая помощь оказывается всем без исключения бесплатно и безотлагательно.

Однако в других случаях существует разница между постоянным местом жительства и регионом временного пребывания . Это разница распространяется на те медуслуги, которые оказываются сверх базовой программы ОМС. Например, в ряде регионов РФ с высоким уровнем социально-экономического развития Территориальная программа ОМС значительно шире — за счет отдельных видов высокотехнологичной медпомощи, которые не входят в базовую программу . Кроме того, за счет «сверхбазовой программы ОМС» в может быть расширен объем профилактических мероприятий. Но доступна расширенная программа только для жителей этого конкретного региона. Иногороднему пациенту услуги сверх базовой программы ОМС бесплатно по полису ОМС не окажут.

А если заболевание связано с какими-то местными особенностями? Например, путешествующего по Забайкалью москвича укусил клещ.

Оказать медицинскую помощь по полису ОМС (в том числе, удалить клеща) обязаны в любом травмпункте. Если развивается связанная с укусом болезнь, то лечить ее также должны бесплатно — за счет средств ОМС. Это касается и других аналогичных ситуаций, не зависимо от того, в каком месте находится заболевший человек.

Возможно ли, заболев в поездке, получить больничный лист?

Человек имеет право получить больничный лист в любом регионе страны. Все зависит от медицинских показаний, которые говорят о том, что он нетрудоспособен. Если вы не можете пойти в поликлинику — вызывайте врача на дом. Медпомощь на дому также должна быть оказана по полису ОМС.

Если ситуация не экстренная, а у человека в отпуске просто появилось время заняться своим хроническим заболеванием, ему окажут плановую помощь?

Полис ОМС позволяет обратиться за плановой медпомощью в любом месте страны. Профили заболеваний, по которым оказывается такая помощь, перечислены в базовой программе ОМС. Однако плановое лечение, например, коррекция дозы инсулина или подбор гипертензивного препарата — достаточно длительный процесс, который требует массы обследований, дополнительных консультаций и пр. Поэтому лучше делать это дома, консультируясь со своим лечащим врачом. Если же вы планируете уехать в другой регион надолго и знаете, что в это время может понадобиться плановая медицинская помощь — прикрепитесь к поликлинике по месту пребывания.

А могут в другом регионе заявить, что полис ОМС недействителен?

Действующий полис гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи по базовой программе ОМС на всей территории России. Внесите телефон горячей линии своей страховой компании в записную книжку мобильного телефона, и звоните по нему в любом спорном случае. Если вы давно не использовали полис, позвоните на горячую линию своей страховой компании (телефон указан на полисе), уточните, есть ли данные о нем в соответствующем регистре застрахованных. Лучше всего — замените его на новый полис ОМС единого образца. Для этого достаточно обратиться в любую страховую компанию, но визит в нее лучше запланировать за 1,5 месяца до предполагаемой поездки.

Что делать, если пациента вынуждают платить за лечение?

Обращаться к руководителю медорганизации, звонить в Территориальный фонд ОМС региона, в котором вы находитесь не по месту страхования, и где вам отказали в медпомощи или потребовали ее оплатить. На сегодняшний день в каждом субъекте РФ организована работа Контакт-центров в сфере ОМС, номер телефона такого Контакт-центра должен быть размещен на стендах в каждом медучреждении, на сайте каждого Территориального фонда ОМС. Этот номер и другие реквизиты Контакт-центра всегда подскажут, если вы позвоните на горячую линию в свою страховую компанию.

Если пришлось заплатить — сохраните чек, и предупредите, что будете обжаловать эту вынужденную оплату (напишете жалобу). Если вам предлагают подписать договор на оказание платных услуг (а по-другому оплата медицинской помощи в РФ не законна) — внимательно прочитайте его и не подписывайте, если в нем указано, что вы ознакомлены с тем, что можете получить медпомощь бесплатно, но добровольно решили заплатить.

Все медицинские справки, все медицинские услуги в нашей стране оказываются доступными только для тех граждан, которые имеют полис обязательного медицинского страхования. Исключение в данном случае составляет лишь экстренная потребность в медицинской помощи.

Полис обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации предоставляет своему владельцу достаточно широкие возможности в плане получения различных медицинских услуг. Вообще, согласно действующим правилам, оказание медицинской помощи в нашей стране, за исключением экстренных случаев, производится исключительно на основании предъявленного пациентом полиса обязательного медицинского страхования. Без него нельзя ни проконсультироваться с врачом, ни получить лечение или медицинскую помощь, ни узнать свой диагноз, ни открыть больничный, ни оформить медсправки. Более того, даже плановая диспансеризация российских граждан производится преимущественно по страховым полисам.

Впрочем, в такой системе нет ничего удивительного или парадоксального. Соответствующие порядки используются по всему миру, и на сегодняшний день они прекрасно показали себя в большинстве цивилизованных государств. Полис обязательного медицинского страхования можно легко и достаточно быстро оформить прямо в медицинском учреждении или же в представительстве Фонда социального страхования. Данная услуга абсолютно бесплатная и доступная для всех россиян.

Как мы уже отмечали, страховые медицинские полисы не проверяются только в тех случаях, когда пациент явно нуждается в срочном медицинском вмешательстве или медицинской помощи. Следовательно, при острой боли, травмах, открытых крупных ранах, кровотечении и прочих особых проблемах со здоровьем можно обращаться в медицинское учреждение без страхового полиса. При этом больничный в данном случае все равно открыт не будет, и дело ограничится выдачей медсправки об итогах врачебного осмотра и об оказанной пациенту помощи. Конечно, в экстренных случаях, главным образом, обращаться нужно в «Скорую помощь». В этом отношении на определенные гарантии в плане медицины могут рассчитывать и иностранные граждане, пребывающие в Российской Федерации. В остальных случаях им приходится обращаться в частные платные клиники или медицинские центры, где ведется прием любых пациентов.

На основании страховых полисов пациентам оказывается и такая услуга, как бесплатный вызов врача на дом с выдачей больничного. Мы отдельно обращаем внимание на больничный, поскольку вызвать врача на дом можно и за деньги без полиса (из частной клиники или из того же государственного ЛПУ, но вне очереди), а вот на больничный рассчитывать в этом случае не придется. Точнее сказать, больничный лист будет открыт, но юридической силой он обладать не будет до тех пор, пока не будет заверен в участковой государственной поликлинике по всем правилам. Понятно при этом, что в участковой поликлинике заверяют далеко не все «внешние» медсправки, а только справки для пациентов, стоящих на учете и имеющих страховой медицинский полис. Налицо замкнутый круг.

Таким образом, вызов врача на дом с выдачей больничного производится практически исключительно на основе полиса обязательного медицинского страхования.

Однако обращаем внимание, что часто пациент стремится вызвать врача на дом совершенно не ради получения медсправки или открытия больничного листа. В большинстве случаев причиной вызова медработника выступает плохое самочувствие, проблемы со здоровьем и реальная физическая неспособность пациента дойти до ближайшего ЛПУ и выждать очередь на прием к врачу. Следовательно, необходим лишь сам факт, чтобы врач пришел и оказал пациенту помощь. На самом деле здесь чрезвычайно удобным видится возможность вызвать врача на дом из платной клиники. В этом случае медработник гарантированно осуществит осмотр пациента и даст ему рекомендации, оказав предварительно необходимую лечебную и консультативную помощь. Конечно, придется оплатить все его действия, но это уже другой вопрос.

Полис обязательного медицинского страхования дает возможность осуществлять вызов врача на дом с выдачей больничного или без выдачи больничного, таким образом, сохраняется право пациента осуществлять выбор самостоятельно. Более того, на основании полиса обязательного медицинского страхования можно и нужно при необходимости получать медицинскую помощь и медицинское консультирование за пределами Российской Федерации - российские страховые полисы на сегодняшний день признаются практически во всех государствах по всему земному шару. Собственно, любой россиянин, находясь за рубежом, вполне сможет вызвать врача на дом и при этом рассчитывать на комплексное оказание ему полноценных медицинских услуг. В этом смысле еще раз подчеркнем уникальное значение российского полиса обязательного медицинского страхования. Немаловажно также, что оформление полисов при таких возможностях осуществляется полностью бесплатно.