МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ КАЗНАЧЕЙСТВО

О ПОРЯДКЕ КАССОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ИСПОЛНЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА, БЮДЖЕТОВ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МЕСТНЫХ БЮДЖЕТОВ И ПОРЯДКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ФЕДЕРАЛЬНОГО КАЗНАЧЕЙСТВА ОТДЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ФИНАНСОВЫХ ОРГАНОВ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПО ИСПОЛНЕНИЮ СООТВЕТСТВУЮЩИХ БЮДЖЕТОВ

(в ред. Приказов Казначейства РФ от 30.07.2009 N 5н, от 25.12.2009 N 15н, от 29.10.2010 N 13н, от 27.12.2011 N 19н)

В соответствии со статьями 166.1 и 241.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3823; 2005, N 1, ст. 8; 2007, N 18, ст. 2117) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок кассового обслуживания исполнения федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов и порядок осуществления территориальными органами Федерального казначейства отдельных функций финансовых органов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований по исполнению соответствующих бюджетов.

2.1. Установить, что с 1 января 2011 г. до 1 июля 2012 г. положения настоящего Приказа, установленные для федеральных казенных учреждений, казенных учреждений субъектов Российской Федерации, муниципальных казенных учреждений, распространяются на федеральные бюджетные учреждения, бюджетные учреждения субъектов Российской Федерации, муниципальные бюджетные учреждения, в отношении которых соответственно федеральными органами исполнительной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, с учетом положений частей 15 и 16 статьи 33 Федерального закона от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (далее — Федеральный закон N 83-ФЗ), не принято решение о предоставлении им субсидий из соответствующего бюджета в соответствии с пунктом 1 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

(п. 2.1 введен Приказом Казначейства РФ от 29.10.2010 N 13н, в ред. Приказа Казначейства РФ от 27.12.2011 N 19н)

2.2. Установить, что положения пунктов 2.5.1, 3.3 — 3.9, 9.2 — 9.4, 9.23, 9.24, 9.31 Порядка кассового обслуживания исполнения федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов и порядка осуществления территориальными органами Федерального казначейства отдельных функций финансовых органов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований по исполнению соответствующих бюджетов, утвержденного Приказом (далее — Порядок), в части учета операций со средствами, полученными от приносящей доход деятельности, применяются только в отношении бюджетных учреждений субъектов Российской Федерации, муниципальных бюджетных учреждений, по которым соответственно органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, с учетом положений части 16 статьи 33 Федерального закона N 83-ФЗ, не принято решение о предоставлении им субсидий из соответствующего бюджета в соответствии с пунктом 1 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации, и действуют до окончания переходного периода, установленного частью 13 статьи 33 Федерального закона N 83-ФЗ.

(п. 2.2 введен Приказом Казначейства РФ от 27.12.2011 N 19н)

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

Руководитель

Р. Е. АРТЮХИН

Согласовано

Заместитель

Председателя Правительства

Российской Федерации -

Министр финансов

Российской Федерации

Министерство финансов российской федерации

ФЕДЕРАЛЬНОЕ КАЗНАЧЕЙСТВО

ПРИКАЗ

О ПОРЯДКЕ

КАССОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ИСПОЛНЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО

БЮДЖЕТА, БЮДЖЕТОВ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

И МЕСТНЫХ БЮДЖЕТОВ И ПОРЯДКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ

ОРГАНАМИ ФЕДЕРАЛЬНОГО КАЗНАЧЕЙСТВА ОТДЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

ФИНАНСОВЫХ ОРГАНОВ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

И МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПО ИСПОЛНЕНИЮ

СООТВЕТСТВУЮЩИХ БЮДЖЕТОВ

(в ред. Приказов Казначейства РФ от 30.07.2009 N 5н,

от 25.12.2009 N 15н, от 29.10.2010 N 13н,

от 27.12.2011 N 19н)

1. Утвердить прилагаемый Порядоккассового обслуживания исполнения федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов и порядок осуществления территориальными органами Федерального казначейства отдельных функций финансовых органов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований по исполнению соответствующих бюджетов.

2.1. Установить, что с 1 января 2011 г. до 1 июля 2012 г. положения настоящего Приказа, установленные для федеральных казенных учреждений, казенных учреждений субъектов Российской Федерации, муниципальных казенных учреждений, распространяются на федеральные бюджетные учреждения, бюджетные учреждения субъектов Российской Федерации, муниципальные бюджетные учреждения, в отношении которых соответственно федеральными органами исполнительной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, с учетом положений частей 15 и 16 статьи 33 Федерального закона от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" (далее - Федеральный закон N 83-ФЗ), не принято решение о предоставлении им субсидий из соответствующего бюджета в соответствии с пунктом 1 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

(п. 2.1 введен Приказом Казначейства РФ от 29.10.2010 N 13н, в ред. Приказа Казначейства РФ от 27.12.2011 N 19н)

2.2. Установить, что положения пунктов 2.5.1,3.3-3.9,9.2-9.4,9.23,9.24,9.31Порядка кассового обслуживания исполнения федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов и порядка осуществления территориальными органами Федерального казначейства отдельных функций финансовых органов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований по исполнению соответствующих бюджетов, утвержденного Приказом (далее - Порядок), в части учета операций со средствами, полученными от приносящей доход деятельности, применяются только в отношении бюджетных учреждений субъектов Российской Федерации, муниципальных бюджетных учреждений, по которым соответственно органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, с учетом положений части 16 статьи 33 Федерального закона N 83-ФЗ, не принято решение о предоставлении им субсидий из соответствующего бюджета в соответствии с пунктом 1 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации, и действуют до окончания переходного периода, установленного частью 13 статьи 33 Федерального закона N 83-ФЗ.

(п. 2.2 введен Приказом Казначейства РФ от 27.12.2011 N 19н)

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

Руководитель

Р.Е.АРТЮХИН

Согласовано

Заместитель

Председателя Правительства

Российской Федерации -

Министр финансов

Российской Федерации

А.Л.КУДРИН

Приказ Федерального казначейства от 10 октября 2008 г. N 8н "О порядке кассового обслуживания исполнения федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов и порядке осуществления территориальными органами Федерального казначейства отдельных функций финансовых органов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований по исполнению соответствующих бюджетов" (с изменениями и дополнениями)

Приложение. Порядок кассового обслуживания исполнения Федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов и порядок осуществления территориальными органами Федерального казначейства отдельных функций финансовых органов субъектов РФ и муниципальных образований по исполнению соответствующих бюджетов

Приложение N 1. Заявка на кассовый расход Приложение N 2. Заявка на получение наличных денег Приложение N 3. Заявка на возврат Приложение N 4. Журнал регистрации неисполненных документов Приложение N 5. Протокол о принятии или возврате заявки клиенту Приложение N 6. Расшифровка к расчетному документу Приложение N 7. Запрос на аннулирование заявки (консолидированной заявки) Приложение N 8. Уведомление об уточнении вида и принадлежности платежа Приложение N 9. Запрос на выяснение принадлежности платежа Приложение N 10. Справка о кассовых поступлениях Приложение N 11. Справка о финансировании и кассовых выплатах Приложение N 12. Ведомость кассовых поступлений в бюджет Приложение N 13. Сводная ведомость по кассовым выплатам из бюджета Приложение N 14. Сводная ведомость по кассовым поступлениям (ежедневная) Приложение N 15. Сводная ведомость по кассовым выплатам из бюджета (месячная) Приложение N 16. Сводная ведомость по кассовым поступлениям (месячная) Приложение N 17. Ведомость по кассовым выплатам из бюджета (месячная) Приложение N 18. Отчет об остатках средств федерального бюджета на счетах, открытых Федеральному казначейству и органам Федерального казначейства (исключено) Приложение N 19. Ведомость по движению свободного остатка средств бюджета Приложение N 20. Справка к Ведомости по движению свободного остатка средств бюджета Приложение N 21. Справка об операциях по исполнению бюджета Приложение N 22. Сводные данные по лицевым счетам подведомственных учреждений главного распорядителя (распорядителя) бюджетных средств Приложение N 23. Сводные данные по лицевым счетам подведомственных учреждений главного распорядителя (распорядителя) бюджетных средств Приложение N 24. Дополнение к Cводным данным по лицевым счетам подведомственных учреждений главного распорядителя (распорядителя) бюджетных средств по средствам в пути Приложение N 25. Дополнение к Cводным данным по лицевым счетам подведомственных учреждений главного распорядителя (распорядителя) бюджетных средств по средствам в пути Приложение N 30. Сокращенная заявка на кассовый расчет Приложение N 31. Справка о кассовых операциях со средствами бюджета Приложение N 32. Сводная справка по кассовым операциям Приложение N 33. Сводная справка по кассовым операциям со средствами бюджета Приложение N 34. Сводная справка по кассовым операциям со средствами консолидированного бюджета Приложение N 35. Справка о свободном остатке средств бюджета Приложение N 36. Сводная заявка на кассовый расход Приложение N 37. Реквизиты Распоряжения о перечислении денежных средств на банковские карты "Мир" физических лиц Приложение N 38. Реквизиты Извещения об исполнении распоряжения

Приказ Федерального казначейства от 10 октября 2008 г. N 8н
"О порядке кассового обслуживания исполнения федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов и порядке осуществления территориальными органами Федерального казначейства отдельных функций финансовых органов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований по исполнению соответствующих бюджетов"

С изменениями и дополнениями от:

30 июля, 25 декабря 2009 г., 29 октября 2010 г., 27 декабря 2011 г., 6 сентября 2013 г., 4 декабря 2015 г., 14 октября 2016 г., 28 декабря 2017 г., 13 декабря 2018 г.

В соответствии со и 241.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3823; 2005, N 1, ст. 8; 2007, N 18, ст. 2117) приказываю:

2.1. Установить, что с 1 января 2011 г. до 1 июля 2012 г. положения настоящего приказа, установленные для федеральных казенных учреждений, казенных учреждений субъектов Российской Федерации, муниципальных казенных учреждений, распространяются на федеральные бюджетные учреждения, бюджетные учреждения субъектов Российской Федерации, муниципальные бюджетные учреждения, в отношении которых соответственно федеральными органами исполнительной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, с учетом положений частей 15 и 16 статьи 33 Федерального закона от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" (далее - Федеральный закон N 83-ФЗ), не принято решение о предоставлении им субсидий из соответствующего бюджета в соответствии с пунктом 1 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Информация об изменениях:

Приказом Федерального казначейства от 27 декабря 2011 г. N 19н приказ дополнен пунктом 2.2

2.2. Установить, что положения пунктов 2.5.1 , 3.3 - 3.9 , 9.2 - 9.4 , 9.23 , 9.24 , 9.31 Порядка кассового обслуживания исполнения федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов и порядка осуществления территориальными органами Федерального казначейства отдельных функций финансовых органов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований по исполнению соответствующих бюджетов, утвержденного Приказом (далее - Порядок), в части учета операций со средствами, полученными от приносящей доход деятельности, применяются только в отношении бюджетных учреждений субъектов Российской Федерации, муниципальных бюджетных учреждений, по которым соответственно органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, с учетом положений части 16 статьи 33 Федерального закона N 83-ФЗ, не принято решение о предоставлении им субсидий из соответствующего бюджета в соответствии с пунктом 1 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации, и действуют до окончания переходного периода, установленного частью 13 статьи 33 Федерального закона N 83-ФЗ.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Согласовано

Регистрационный N 12617

Устанавливается новый порядок кассового обслуживания исполнения бюджетов бюджетной системы РФ и осуществления территориальными органами Федерального казначейства отдельных функций финансовых органов субъектов РФ и муниципальных образований по исполнению соответствующих бюджетов.

Учет операций со средствами бюджетов осуществляется на единых счетах бюджетов, открытых органам Федерального казначейства отдельно для каждого бюджета в учреждениях Банка России. Кассовые выплаты из бюджета производятся органом Федерального казначейства на основании платежных документов, представленных в орган Федерального казначейства, в порядке очередности их представления и в пределах фактического наличия остатка средств на едином счете бюджета. Все операции по кассовым поступлениям и кассовым выплатам проводятся и учитываются органом Федерального казначейства на едином счете бюджета по кодам бюджетной классификации РФ.

Журнал регистрации неисполненных документов

(Форма по КФД 0531804) (приложение N 4 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

(Форма по КФД 0531829) (приложение N 29 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

(Форма по КФД 0531828) (приложение N 28 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

(Форма по КФД 0531827) (приложение N 27 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

(Форма по КФД 0531826) (приложение N 26 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

(Форма по КФД 0531825) (приложение N 25 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

Дополнение к Сводным данным по лицевым счетам подведомственных учреждений главного распорядителя (распорядителя) бюджетных средств по средствам в пути

(Форма по КФД 0531824) (приложение N 24 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

(Форма по КФД 0531823) (приложение N 23 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

Сводные данные по лицевым счетам подведомственных учреждений главного распорядителя (распорядителя) бюджетных средств

(Форма по КФД 0531822) (приложение N 22 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

Справка об операциях по исполнению бюджета

(Форма по КФД 0531821) (приложение N 21 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

Справка к Ведомости по движению свободного остатка средств бюджета

(Форма по КФД 0531820) (приложение N 20 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

Ведомость по движению свободного остатка средств бюджета

(Форма по КФД 0531819) (приложение N 19 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

(Форма по КФД 0531816) (приложение N 17 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

(Форма по КФД 0531817) (приложение N 16 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

Сводная ведомость по кассовым выплатам из бюджета

(Форма по КФД 0531815) (приложение N 15 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

Сводная ведомость по кассовым поступлениям

(Форма по КФД 0531814) (приложение N 14 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

Сводная ведомость по кассовым выплатам из бюджета

(Форма по КФД 0531813) (приложение N 13 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

Ведомость кассовых поступлений в бюджет

(Форма по КФД 0531812) (приложение N 12 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

Справка о кассовых поступлениях

(Форма по КФД 0531810) (приложение N 10 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

Запрос на аннулирование заявки (консолидированной заявки)

(Форма по КФД 0531807) (приложение N 7 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

Справка о финансировании и кассовых выплатах

(Форма по КФД 0531811) (приложение N 11 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

Запрос на выяснение принадлежности платежа

(Форма по КФД 0531808) (приложение N 9 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

Уведомление об уточнении вида и принадлежности платежа

(Форма по КФД 0531809) (приложение N 8 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

Скачать

Заявка на возврат

(Форма по КФД 0531803) (приложение N 3 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 10.10.2008 N 8Н)

В соответствии с пунктом 16 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018; 2012, № 37, ст. 5002; 2015, № 33, ст. 4836; 2016, № 35, ст. 5320), приказываем:

1. Утвердить форму № 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией» согласно .

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. № 77 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2007 г., регистрационный № 9089);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 октября 2009 г. № 85Зн «О внесении изменений в форму № 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь», утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. № 77» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2009 г., регистрационный № 15324).

Министр здравоохранения
Российской Федерации

В.И. Скворцова

Приложение
к Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации
и
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 сентября 2018 г. №№ 578н/606н

Медицинская документация

Форма № 088/у

(наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(адрес медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(ОГРН медицинской организации)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: № _____от «___»___________20__г. 2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому 3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи (при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи) 4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: «___»____________20__г. 5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

5.1. установление группы инвалидности	5.2. установление категории «ребенок-инвалид»	5.3. установление причины инвалидности
5.4. установление времени наступления инвалидности	5.5. установление срока инвалидности	5.6. определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.7. определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации	5.8 определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)	5.9. определение причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (далее - АЭС) и других радиационных и техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки
5.10. разработка индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)	5.11. разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания	5.12. выдача дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.13. выдача новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения гражданина	5.14. иные цели, установленные законодательством Российской Федерации (указать): _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

Раздел I. Данные о гражданине

8.1. мужской	8.2. женский

9. Гражданство (нужное отметить):

10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):

10.1. гражданин, состоящий на воинском учете	10.2. гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете
10.3. гражданин, поступающий на воинской учет	10.4. гражданин, не состоящий на воинском учете

11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации): 11.1. государство: __________________________________________________________ 11.2. почтовый индекс: ______________________________________________________ 11.3. субъект Российской Федерации: __________________________________________ 11.4. район: _______________________________________________________________ 11.5. наименование населенного пункта: ________________________________________ 11.6. улица: _______________________________________________________________ 11.7. дом (корпус, строение): _____ 11.8. квартира: ____ 12. Лицо без определенного места жительства (в случае если гражданин не имеет определенного места жительства) 13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

13.1. в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях	13.1.1. адрес медицинской организации ______________________________ ______________________________ ______________________________	13.1.2. ОГРН медицинской организации: _________________ _________________



13.2. в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания	13.2.1. адрес организации социального обслуживания: ______________________________ ______________________________ ______________________________	13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания: _________________ _________________



13.3. в исправительном учреждении	13.3.1. адрес исправительного учреждения: ______________________________ ______________________________ ______________________________	13.3.2. ОГРН исправительного учреждения: _________________ _________________


13.4. иная организация	13.4.1. адрес организации ______________________________ ______________________________ ______________________________	13.4.2. ОГРН организации: _________________ _________________


13.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)

14. Контактная информация: 14.1. номера телефонов: ____________________________________________________ 14.2. адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________ 15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):____-____-_____ _ 16. Документ, удостоверяющий личность: 16.1. наименование: _______________________________________________________ 16.2. серия ___________, номер ______________ 16.3. кем выдан: __________________________________________________________ 16.4. дата выдачи (день, месяц, год): «___» ___________ _____г. 17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу: 17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________ 17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя: ___________________________________________________________ 17.2.1. наименование: _____________________________________________________ 17.2.2. серия ___________, номер ______________ 17.2.3. кем выдан: ________________________________________________________ 17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): «___»___________ _____г. 17.3. документ, удостоверяющий личность: 17.3.1. наименование: _____________________________________________________ 17.3.2. серия ___________, номер ______________ 17.3.3. кем выдан: ________________________________________________________ 17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): «___»___________ _____г. 17.4. контактная информация: 17.4.1. номера телефонов: _________________________________________________ 17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): ________________________________ 17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-_____ _ 17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо: 17.6.1. наименование: _____________________________________________________ 17.6.2. адрес: ____________________________________________________________ 17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ________________ 18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

18.1. первично	18.2. повторно

19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):

19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) «___»__________г.

19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): _______________

19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): ____________________________

19.4.1 общее заболевание	19.4.2. инвалидность с детства	19.4.3 профессиональное заболевание	19.4.4. трудовое увечье
19.4.5. военная травма	19.4.6. заболевание получено в период военной службы	19.4.7. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	19.4.8. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС
19.4.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	19.4.10. заболевание связано с аварией на производственном объединении "Маяк"	19.4.11. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"		19.4.12. заболевание связан" с последствиями радиационных воздействий
19.413. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска	19.4.14. инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов	19.4.15. [заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий		19.4.16. иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать): __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________
19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):

19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: _______________________ 19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _______________________________________________ 19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): «___»____________ ____г. 19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 20. Сведения о получении образования (при получении образования): 20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ 20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать): ______________________________________________________ 20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности): _________________________________________________________________________ 21.1. основная профессия (специальность, должность): _________________________________________________________________________ 21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): _________________________________________________________________________ 21.3. стаж работы: _________________________________________________________ 21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21.5. условия и характер выполняемого труда: __________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21.6. место работы (наименование организации): ________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21.7. адрес места работы: __________________________________________________ _________________________________________________________________________

Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

22. Наблюдается в медицинской организации с _____ __ года. 23. Анамнез заболевания: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 24. Анамнез жизни: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

№ п/п	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз

28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы: _______________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: 30.1. основное заболевание: _________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30.2. код основного заболевания по МКБ: ______________________________________ 30.3. осложнения основного заболевания: ______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30.4. сопутствующие заболевания: ____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: _________________________________ _________________________________________________________________________ 30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: __________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________ 31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть). 33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 37. Санаторно-курортное лечение: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Члены врачебной комиссии:
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Подлежит возврату в медицинскую
организацию, выдавшую направление
на медико-социальную экспертизу

Обратный талон

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес) 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _________________________________________________________________________ 2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): «___»___________ _____г. 3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина № _____________________________ 4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: 4.1. основное заболевание: __________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4.2. код основного заболевания по МКБ: _______________________________________ 4.3. осложнения основного заболевания: _______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4.4. сопутствующие заболевания: _____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: __________________________________ _________________________________________________________________________ 4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: ___________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный № 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. № 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный № 43018) (далее - классификации и критерии): _________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям) ________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: 7.1. установлена инвалидность: первая, вторая, третья группа, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть) 7.2. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:_____% 7.3. дата переосвидетельствования: (день, месяц, год): «___»___________ _____г. 8. Причины отказа в установлении инвалидности:_________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Дата отправки обратного талона: «___»__________20___г.