Пренебрежение правилами безопасности, несоблюдение правил дорожного движения могут приводить к серьезным травмам, которые представляют серьезную угрозу для здоровья и жизни пострадавшего. Перспективы сохранения жизни и будущего выздоровления зависит от своевременной правильной оценки степени тяжести пострадавшего на месте происшествия и оказания первой медицинской помощи.
Оценка витальных функций пострадавшего
Витальными функциями человека называют жизненно важные функции, отсутствие одной из них являются смертельно опасным. В первую очередь оценивают 3 функции: сознание, дыхание и кровообращение. Оценка уровня сознания проводится по шкале Глазго по 3 критериям: открывание глаз, речевая реакция и двигательная реакция. Максимальная сумма баллов - 15 и соответствует она ясному сознанию, 12 - 14 - оглушению, 9 - 11 - сопору, 4 - 8 - коме, а 3 балла - это смерть мозга. На догоспитальном этапе смерть мозга диагностировать не возможно, так как для этого нужно провести специальное исследование (насыщение кислородом крови, которая оттекает от головного мозга).
Оценку функции дыхания проводят с помощью наблюдений на экскурсией грудной клетки, цветом кожных покровов (у человека с адекватным дыханием не может быть синюшных кожных покровов), поднесением зеркальца ко рту. При отсутствии дыхания или неэффективном дыхании рекомендовано переводить больного на искусственную вентиляцию легких.
Оценку эффективности кровообращения проводят исследованием пульсации на сонных артериях или измерения артериального давления. При низком артериальном давлении или выраженной тахикардии рекомендовано наладить венозный доступ и проводить инфузионную терапию, по необходимости подключать препараты для поддержания артериального давления. При отсутствия пульсации на сонных артериях проводится прекардиальный удар (параллельно проведению инфузионной терапии) и проведение закрытого массажа сердца.
Оценка целостности конечностей и кожных покровов
Очень важно на месте происшествия определить наличие наружного кровотечения (внутреннее на догоспитальном этапе остановить не возможно) и по возможности его остановить (наложить жгут, давящую повязку, прижать пальцем сосуд в ране).
Осмотр конечностей позволяет диагностировать перелом (открытый, закрытый, со смещением и без смещения). Признаками перелома являются боль в области предполагаемого перелома, патологическая подвижность, отек. При наличии описанных клинических признаков необходимо больного обезболить и иммобилизировать пораженную конечность. В случае открытого перелома нужно наложить асептическую повязку в области раны, чтобы избежать дополнительного инфицирования.
Признаки, по которым квалифицируют тяжесть причиненной травмы для здоровья
К признакам тяжести травмы относятся:
Если полученная травма угрожает жизни человека;
Продолжительность нарушения здоровья;
Длительная потеря трудоспособности;
Нарушение работы любого органа или потеря его функции;
Потеря речи, слуха и зрения;
Полная потеря профессиональных навыков;
Нарушение вынашивания беременности вплоть до ее прерывания;
Травмы, приводящие к уродству лица, трудно поддающиеся коррекции;
Психические нарушения.
Классификация тяжести травмы по степеням
Тяжесть телесных повреждений при травме принято делить на 3 степени: легкую, среднюю и тяжелую.
При легкой степени тяжести травмы понимают кратковременную потерю здоровья (если нетрудоспособности составляет не белее 21 день) или незначительную длительную потерю трудоспособности.
Средняя степень тяжести травмы характеризуется:
Отсутствием угрозы для жизни;
Продолжительность нетрудоспособности более 21 дня;
Значимая длительная потеря трудоспособности меньше одной трети (от 10% до 30%)
К телесным повреждениям тяжелой степени относятся:
Травмы, угрожающие жизни пациента (если путем своевременного оказания медицинской помощи смертельный исход можно предотвратить, то это не изменяет оценку степени тяжести травмы);
Утрата речи, слуха и зрения;
Утрата функции какого-либо органа или потеря самого органа;
Некорригируемые уродства лица;
Нарушение здоровья, связанное со стойкой потерей трудоспособности более чем на 33%;
Полная потеря профессиональных навыков. В этом случае подразумевается выполнение тех видов деятельности, в которых используются особые навыки человека или специальных биологических данных (музыканты, танцоры, спортсмены). Травма будет считаться тяжелой если спортсмен не сможет вернуться к занятиям спортом;
Прерывание беременности в результате травмы;
Появление психических нарушений.
Диагностика и определение степени тяжести травматического шока
Травматический шок - это угрожающее жизни состояние, которое возникает в результате действия на организм человека сверхсильных повреждающий явлений. Шок характеризуется гиповолемией (уменьшением объема циркулирующей крови), нарушением микроциркуляции, централизацией кровообращения (в результате периферического спазма объем крови направляется к жизненно важным органам - мозгу и сердцу). Наиболее частой причиной шока является кровопотеря. Скорость развития травматического шока зависит от состояния компенсаторных механизмов, наличия сопутствующей патологии. Централизация кровообращения и тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений) являются компенсаторными механизмами и при своевременном оказании помощи (остановка кровотечения, обезболивание, налаживание инфузионной терапии) являются обратимыми. У больного, имеющего грубые нарушения работы сердечно-сосудистой системы (ИБС в форме стенокардии, мерцательной аритмии, постинфарктного кардиосклероза) компенсаторные механизмы могут и не сработать, что может повлечь за собой быструю смерть пострадавшего на месте происшествия.
Существуют множество шкал и методов для определения тяжести травматического шока. Основными критериями являются: уровень систолического артериального давления, частота сердечных сокращений, уровень сознания, объем кровопотери и объем диуреза.
Легкая степень тяжести травматического шока характеризуется: уровень систолического АД не ниже 90 - 100 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений - 90 - 100 ударов в минуту, сознание ясное, объем кровопотери не более 1 литра, объем диуреза не менее 60 мл в час.
Для средней степени тяжести характерно: уровень систолического АД в пределах 70 - 90 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений 110 - 130 ударов в минуту, примерный объем кровопотери составляет от 1 до 1,5 литра, уровень сознания - оглушение, объем диуреза в пределах 30 - 40 мл в час.
Для тяжелой степени травматического шока характерно: систолическое АД снижено до 50 - 70 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений в пределах 120 - 160 ударов в минуту, уровень сознания - сопор, примерный объем кровопотери - 1,5 - 2 литра, объем диуреза - менее 30 мл в час.
Терминальная стадия шока характеризуется следующими симптомами: систолическое АД не определяется (только пульсация на сонных артериях), частота сердечных сокращений 120 - 160 ударов в минуту, ориентировочный объем кровопотери более 2 литров, уровень сознания - кома, анурия (диурез отсутствует).
Показатель степени тяжести состояния пострадавшего показывает, как организм реагирует на травму в определенное время. Этот показатель может изменяться и определяется рядом показателей: возрастом потерпевшего, наличием сопутствующей патологии, а также временем и качеством оказания помощи.
Различные методики оценки тяжести состояния больного после травмы должны решать следующие задачи:
Определение характера видимых и невидимых повреждений органов для того, чтобы отследить динамику состояния больного и возврата функций пораженному органу;
Возможности сортировать потерпевших для оказания им квалифицированной медицинской помощи;
Оценка общего состояния потерпевшего на момент поступления в лечебное учреждение и на разных этапах восстановления, выбор тактики лечения;
Прогноз протекания травматической болезни и возможности полного выздоровления.
1. Умышленное средней тяжести телесное повреждение, то есть умышленное повреждение, не опасное
для жизни и не повлекшее последствий, предусмотренных в статье 121 настоящего Кодекса, но причинившее длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату трудоспособности менее чем
на одну треть, наказывается исправительными работами на срок до
двух лет или ограничением свободы на срок до трех лет,
либо лишением свободы на срок до трех лет.
Те же действия, совершенные с целью запугивания
потерпевшего или его близких либо принуждения к определенным действиям, наказывается лишением свободы на срок от трех до
пяти лет.
1. Средней тяжести считается такое телесное повреждение, которое не причиняет вреда здоровью, опасного для
жизни в момент причинения, и не вызывает других последствий, присущих тяжкому телесному повреждению, однако влечет длительное нарушение функций какого-либо
органа или иное длительное расстройство здоровья.
Под продолжительным расстройством здоровья следует понимать такие повреждения, которые вызывают временную утрату трудоспособности сроком свыше трех недель или стойкую утрату трудоспособности менее одной
трети (от 10 до 33 процентов).
2. Ч.2 настоящей статьи предусматривает ответственность за совершение указанных действий с целью запугивания потерпевшего или его родственников (с целью психического воздействия или устрашения), а также принуждения потерпевшего к совершению определенных
действий (совершение каких-либо действий в пользу виновного, в том числе и противоправных).
3. Субъективная сторона преступления выражается виной в форме прямого или косвенного умысла. По этому
же составу квалифицируются действия виновного, когда
его умысел был направлен на причинение неопределенного вреда здоровью, если фактически было нанесено телесное повреждение средней тяжести.
Умышленное средней тяжести телесное повреждение,
повлекшее смерть потерпевшего, в отношении которого
имела место неосторожная вина, должно влечь ответственность по совокупности преступлений - по ст.
Субъект преступления - лицо, достигшее 14-летнего
123. Умышленное тяжкое телесное
повреждение, причиненное в
состоянии сильного душевного
волнения
Умышленное тяжкое телесное повреждение, причи-rfHoe в состоянии сильного душевного волнения, внеН6*^ :
{-яо возникшего вследствие противозаконного насилия
rtjt тяжкого оскорбления со стороны потерпевшего, наказывается общественными работами на срок от
0, пятидесяти до двухсот сорока часов или исправи0Дьными работами на срок до двух лет, или ограниче^ем свободы на срок до трех лет, или лишением свобо^ на срок до двух лет.
1. Сильное душевное волнение должно возникнуть мгно0SHO вследствие противозаконного насилия или тяжкого
скорбления со стороны потерпевшего. Данное преступав11116 признается совершенным при смягчающих обстоя^ельствах, так как ему характерны все черты, которые име^>т место в умышленном убийстве, совершенном в состоя^0и сильного душевного волнения.
2. Субъективная сторона преступления характеризуетcfi. виной в форме прямого или косвенного умысла. Если
указанные последствия наступили по неосторожности, то
деяние следует квалифицировать по ст. 128, а при назна^ении наказания суд должен обязательно учесть, что преступление совершено под воздействием сильного душев0ого волнения, вызванного неправомерными действиями
дотерпевшего, что является обстоятельством, смягчающим
ответственность.
Если в состоянии сильного душевного волнения причинено тяжкое телесное повреждение, вследствие которого наступила смерть потерпевшего, следует квалифицировать не по ч.2 ст. 121, а по ст. 123.
3. Субъект преступления - лицо, достигшее 16-летнего возраста.
Под потерей какого-либо органа либо утратой органом его функций следует понимать потерю языка (речи), т.е. потерю способности выражать свои мысли членораздельно звуками, понятными для окружающих.
Также тяжкими телесными повреждениями по данному критерию следует считать потерю руки, ноги, которая заключается в анатомическом отделении конечностей от туловища или в утрате ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность). Под анатомической отделением руки или ноги следует понимать как отделение от туловища всей руки или ноги, так и ампутацию на уровне не ниже локтевого или коленного суставов. Остальные случаи следует рассматривать как потерю части конечности и оцениваться по критерию стойкой утраты трудоспособности.
Потерей органа также следует считать травму мошонки, повлекшую гибель одного яичка или оперативное вмешательство с удалением яичка. Кроме того, потерей органа следует считать утрату производительной способности (потеря способности к совокуплению либо к оплодотворению у мужчин, потеря способности к совокуплению, зачатию, вынашиванию плода, к деторождению у женщин).
Степень тяжести телесного повреждения при потере в результате травмы какого-либо другого органа, не указанного в данном разделе, следует уценивать по критерию стойкой утраты трудоспособности.
Прерывание беременности
Тяжкими считаются телесные повреждения, вызвавшие прерывание беременности независимо от ее срока. При этом прерывание беременности должно возникать именно от телесного повреждения
(состоять в прямой причинной связи с повреждением) и не быть обу-
словлено индивидуальными особенностями организма женщины. Для решения экспертных вопросов в случаях прерывания беременности при производстве экспертизы необходимо участие врача аку- шера-гинеколога.
Психическая болезнь
Тяжкими считают повреждения, вызвавшие психическое заболевание. Диагностика такого заболевания и его причинная связь с полученной травмой устанавливается при проведении судебно-пси- хиатрической экспертизы. Оценка степени тяжести такого последствия телесного повреждения производится государственным судебномедицинским экспертом с использованием результатов судебно-пси- хиатрической экспертизы.
Расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее, чем на одну треть
Размеры стойкой утраты общей трудоспособности при повреждениях устанавливаются после определившегося исхода на основании объективных данных по таблице процентов утраты трудоспособности (Инструкция о порядке организации и проведения вра-
чебно-страховой экспертизы от 8 января 1986 г. № 2). Под одной тре тью следует понимать 35%, что обусловлено градацией цифровых показателей таблицы процентов.
У детей утрата трудоспособности определяется, исходя из общих положений. У инвалидов стойкая утрата трудоспособности в связи с полученными повреждениями определяется как у практически здоровых людей, независимо от инвалидности и ее группы.
Под общей трудоспособностью следует понимать способность к неквалифицированному труду и к самообслуживанию.
Помимо общей, выделяют также профессиональную трудоспособность - способность выполнять трудовые функции в рамках определенной профессии; кроме того специальную трудоспособность
Способность работать по специальности в рамках профессии. Уголовный кодекс (ст. 148) предусматривает ответственность за умышленное причинение телесного повреждения не имеющего признаков тяжкого, но повлекшего полную утрату профессиональной трудоспособности. Однако при определении степени тяжести в качестве критерия необходимо учитывать лишь общую трудоспособность.
Расстройство здоровья, связанное с травмой костей скелета на срок свыше 4-х месяцев
Тяжкими следует считать повреждения, непосредственно и закономерно вызвавшие расстройство здоровья (заболевание, нарушение функции и т. п.) на срок более 4-х месяцев, однако лишь в случае, если длительность болезни обусловлена травмой костей.
Неизгладимое обезображивание лица. Неизгладимое обезображивание шеи.
Под обезображиванием лица следует понимать изменение черт, придающее лицу неприятный, отталкивающий вид. Идентично следует оценивать и обезображивание шеи.
Понятие «обезображивание» не является медицинским. Поэтому судебномедицинский эксперт не квалифицирует повреждение лица или шеи как обезображивание. Установление обезображивания лица и шеи в результате травмы является компетенцией суда.
Судебно-медицинский эксперт устанавливает неизгладимость повреждения. Под изгладимыми следует понимать повреждения, при которых патологические изменения (деформации, нарушение мимики и пр.) уменьшаются и исчезают с течением времени или под влиянием нехирургических средств (мазей, приема медикаментов, физиотерапевтических процедур и пр.). Если же патологические изменения черт лица или шеи не проходят сами по себе и их возможно устранить лишь хирургическим путем (с помощью косметической операции), то повреждение следует считать неизгладимым.
Таким образом, как тяжкое телесное повреждение эксперт оценивает травматическое изменение черт лица при условии, когда 1) суд предоставляет сведения о обезображивании лица, шеи; 2) изменение черт лица, шеи является неизгладимым.
МЕНЕЕ ТЯЖКИЕ ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Менее тяжким считается повреждение, имеющее хотя бы один из следующих квалифицирующих признаков (по ст. 149 УК Республики Беларусь):
1) длительное расстройство здоровья;
2) значительную стойкую утрату трудоспособности менее чем на одну треть.
Длительное расстройство здоровья
Под длительным расстройством здоровья следует понимать непосредственно связанные с повреждением последствия (заболевания, нарушения функции и т.д.), продолжительностью свыше 3-х недель (более 21 дня). При повреждении костей скелета этот срок не может превышать 4-х месяцев (122 дня), т. к. при большем сроке течения патологического процесса, обусловленного травмой костей скелета, телесное повреждение следует оценивать как тяжкое.
Значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть
Под значительной стойкой утратой трудоспособности менее чем на одну треть следует понимать утрату трудоспособности от 10
ЛЕГКИЕ ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Легкие телесные повреждения в Уголовном кодексе Республики Беларусь (ст. 153) приведены только какповлекшие за собой
кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности.
Кратковременное расстройство здоровья
Незначительная стойкая утрата трудоспособности
Под незначительной стойкой утратой трудоспособности подразумевается стойкая утрата общей трудоспособности до 10%.
В Административном кодексе Республики Беларусь и в действующих «Правилах судебно-медицинской экспертизы характера и тяжести телесных повреждений» приводится еще одна группа легких телесных повреждений -легкие телесные повреждения, не по-
влекшие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности.
К ним относятся повреждения, имевшие скоро преходящее расстройство здоровья, длившееся не более 6 дней.
ПРИНЦИПЫ УСТАНОВЛЕНИЯ ХАРАКТЕРА И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
При проведении экспертизы характера и степени тяжести те-
лесного повреждения может быть установлено:
1) характер имеющихся повреждений (ссадина, кровоподтек, рана и т. п.), их количество, локализация, морфологические особенности;
2) вид травмирующего фактора;
3) механизм возникновения повреждений;
4) давность (срок) причинения повреждений;
5) степень тяжести имеющихся повреждений.
Определение характера, количества, локализации, особенностей, давности и механизма образования телесных повреждений осуществляется в соответствии с теоретическими положениями су- дебно-медицинской травматологии.
ОПИСАНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ
При описании любого повреждения определяют его характер, локализацию, отмечая анатомическую область и расстояние в сантиметрах от двух хорошо понятных опознавательных анатомо-топогра- фических ориентиров. Указывают форму повреждения, обычно сравнивая с формой геометрических фигур (круглая, овальная и т.п.) или буквой алфавита (У-образная, Т-образная, S- образная и т. д.). Общие размеры повреждений определяют по двум взаимно перпендикулярным линиям (наибольшая длина и ширина), при наличии раны указывают и третий размер - глубина. У звездчатых повреждений длину отдельных лучей отмечают от центра. Направление повреждений, имеющих линейную или вытянутую форму (повреждение идет вертикально, косовертикальное сверху вниз и справа налево - под каким углом к вертикальной или горизонтальной оси, горизонтально и т. п.), а также взаиморасположение множественных повреждений (повреждение выше расположенное или ниже расположенное и т. п.) всегда указывают при условном положении тела вертикально.
Описание каждого вида повреждений имеет свои особенности. Так, в описании ссадин, помимо локализации, формы, размеров, включается цвет, особенности поверхности (дна), ее уровень по отношению к окружающей коже, загрязнения, инородные частицы, смещенные частицы эпидермиса, наличие корочки и ее цвет, степень отслойки от подлежащей кожи.
При описании кровоподтека дополнительно указывают припухлость мягких тканей, цвет и отгенки цвета в различных местах (в центре или по периферии).
При описании ран дополнительно приводят характер краев и концов. Края ран могут быть неровными, осадненными, кровоподтечными, отслоенными от подлежащей ткани; либо ровными, без осаднения и кровоподтеков; скошенными, подрытыми, отвесными и т. п. Форма концов ран может быть острая (в виде острого угла), закругленная, Т-образная, П-образная и т. п. При наличии дополни-
тельных надрывов, насечек, разрывов следует указать, у какого конца раны или по какому краю они располагаются, а также отметить их число, форму, глубину проникновения. Описывают дно раны, определяют примерную глубину. Также следует отметить наличие в ране инородных тел, кровотечение.
Открытые переломы описывают, указывая особенности раны и видимых отломков костей. При наличии закрытых переломов костей указывают патологическую подвижность, наличие деформации части тела, крепитации костных отломков.
При описании вывихов указывают часть тела, имеющую атипичное анатомическое положение и характер смещения суставных поверхностей, наличие огека вокруг сустава.
При описании отчленения необходимо указать характер повреждений тканей вокруг, особенности сформировавшейся культи.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Степень тяжести имеющихся повреждений судебно-медицин- ский эксперт определяет по квалифицирующим признакам.
Для определения степени тяжести достаточно одного квалифицирующего признака; в случаях, когда имеется два и более критерия, значение имеют только признаки большей степени тяжести. Например, пострадавший получил проникающее ранение в брюшную полость, длительность лечения до полного выздоровления составила 30 дней. При определении степени тяжести как критерий следует учитывать только опасность для жизни, что позволяет определить имеющееся телесное повреждение как тяжкое. Длительность расстройства здоровья 30 дней (более 21 дня - критерий менее тяжких телесных повреждений) в данном примере для определения степени тяжести значения не имеет.
Имеющиеся на теле обследуемого повреждения по степени тяжести могут быть оценены в совокупности либо раздельно.
Всегда как единое целое следует оценивать совокупность повреждений, возникших одномоментно и имеющих единые механизм и причину возникновения. Например, при медицинском обследовании пострадавшего установлены кровоподтек на лбу, в проекции указанного кровоподтека кровоизлияние в мягкие ткани головы и трещина лобной кости, а также субдуральная гематома и кровоизлияние в мягкую мозговую оболочку головного мозга в лобной области. Локализация и характер имеющихся повреждений указывают, что они были получены одномоментно от травматического действия тупого предмета в области лба. Совокупность указанных повреждений является черепно-мозговой травмой, относящейся к тяжким телесным повреждениям по признаку опасности для жизни.
Телесные повреждения могут быть оценены в совокупности по наступившим последствиям, даже если они имеют разный механизм возникновения и получены разновременно. Например, при медицинском обследовании на конечностях и теле пострадавшего выявлены около 40 неглубоких резанных ран без повреждения крупных
сосудов, такое же количество кровоподтеков и ссадин. При оказании медицинской помощи пострадавшему зарегистрированы массивная кровопотеря и шок тяжелой степени. Любое из повреждений в отдельности является легким телесным повреждением, однако вся совокупность повреждений повлекла опасное для жизни состояние. Поэтому именно в совокупности имеющиеся телесные повреждения являются тяжкими, по критерию опасности для жизни.
В остальных случаях телесные повреждения разграничивают по степени тяжести, учитывая механизм образования, локализацию на теле, одномоментность нанесения. Например, при медицинском обследовании пострадавшего выявлены ушибленная рана лица, трещина надколенника и закрытый метафизарный перелом малоберцовой кости без смещения, проникающая в брюшную полость ко- лото-резаная рана без повреждения внутренних органов. Ушибленная рана лица относится к легкому телесному повреждению, повлекшему кратковременное расстройство здоровья. Указанные трещина надколенника и закрытый метафизарный перелом малоберцовой кости являются менее тяжкими телесными повреждениями, по критерию длительного расстройства здоровья (свыше 21 дня). Проникающее ранение брюшной полости явилось тяжким телесным повреждением, опасным для жизни.
При определении степени тяжести телесных повреждений судебномедицинский эксперт исходит из полученных объективных данных о характере и особенностях телесных повреждений, а также из установленных в судебной медицине закономерностей течения различных повреждений. Степень тяжести какого-либо выявленного телесного повреждения определяется по его закономерному течению. Обострение предшествующих заболеваний после полученного телесного повреждения, случайные осложнения травмы, другие последствия телесных повреждений, возникшие в силу случайных обстоятельств, дефектов оказания медицинской помощи, индивидуальных особенностей организма пострадавшего - не являются основанием для изменения степени тяжести телесного повреждения. Если в ходе проведения экспертизы при изучении медицинских документов судебно-медицинский эксперт устанавливает, что продолжительность заболевания и лечения не соответствуют характеру телесного повреждения, то эксперт указывает на это в своем заключении, а степень тяжести повреждения определяет исходя из закономерностей течения выявленной травмы.
Степень тяжести телесных повреждений определяется без учета имевшихся у пострадавшего до получения травмы патологических состояний, заболеваний и особенностей. Течение морфологически установленных повреждений и их исходы следует оценивать так, как они протекали бы у здорового человека. Например, пострадавший получил телесное повреждение, повлекшее стойкую утрату трудоспособности 20%. Вместе с тем, у пострадавшего до получения повреждения уже имелась стойкая утрата общей трудоспособности 30% в результате давней травмы. Тогда в целом у пострадавшего
стойкая утрата общей трудоспособности составила 50%. Однако оценке по степени тяжести подлежит только полученное телесное повреждение, такое полученное повреждение является менее тяжким по критерию значительной стойкой утраты трудоспособности менее, чем на одну треть (от 10 до 35%).
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Термин черепно-мозговая травма (ЧМТ) предполагает сочетанное повреждение черепа и головного мозга. Однако возможна как тяжелая травма мозга без повреждения костей черепа, так и переломы костей черепа с минимальной травмой мозга.
В зависимости от опасности инфекционных осложнений выделяют закрытое (отсутствует повреждение апоневроза) иоткрытое (имеется нарушение целости апоневроза, либо перелом основания черепа с кровотечением или ликвореей - из носа или уха) краниоцеребральное повреждение.Проникающие ранения сопровождаются нарушением целости твердой мозговой оболочки.
На 3-м всесоюзном съезде нейрохирургов (1982 г.) была принята единая междисциплинарная классификация ЧМТ, основанная на характере повреждения головного мозга и предусматривающая наличие следующихклинических форм:
1. Сотрясение головного мозга.
2. Ушиб головного мозга легкой степени.
3. Ушиб головного мозга средней степени.
4. Ушиб головного мозга тяжелой степени.
5. Сдавление головного мозга на фоне его ушиба.
6. Сдавление головного мозга без сопутствующего его ушиба.
Клиницисты, кроме того, по степени повреждения головного мозга выделяют легкую (включающую сотрясение и ушиб мозга легкой степени),среднюю (ушиб мозга средней степени) итяжелую ЧМТ (ушиб мозга тяжелой степени и сдавление мозга).
В последнее время стали выделять диффузное аксональное повреждение мозга, которое по механизму связано с ротационным (нецентроидальным) смещением головного мозга, возникающим при «хлыстообразной» травме головы, когда направление действия травмирующего предмета не совпадает с проекцией общего центра масс головы. При этом головной мозг перемещается, совершая вращательное движение вокруг горизонтальной оси, проходящей через нижние шейные позвонки, что приводит к образованию тензионных и срезывающих напряжений, концентрирующихся по ходу протяженных трактов ЦНС. В результате этого разрываются аксоны, изливается аксоплазма и скапливается в виде небольших пузырьков (так называемые аксональные шары). Клинически данная форма ЧМТ характеризуется длительным коматозным состоянием, возникающим с момента травмы, в сочетании с грубой стволовой и полушарной симптоматикой; переходом комы в вегетативное состояние с развитием
синдрома функционального и (или) анатомического разобщения
больших полушарий мозга, подкорковых структур и мозгового ствола.
Своеобразие течения черепно-мозговой травмы (возможность наступления потери трудоспособности не только в остром, но и в отдаленном периоде), вероятность наличия сходных симптомов при ряде заболеваний (вегетососудистая дисфункция, тиреотоксикоз, алкоголизм, наркомания, шейный остеохондроз, артериальная гипертензия и т.п.), а также ряд других факторов (см. ниже) обуславливают следующие особенности проведения судебно-медицинской экспертизы пострадавших:
1. Для оценки состояния здоровья пострадавшего до получения ЧМТ необходимо изучить подлинники соответствующих медицинских документов.
2. Обязательный осмотр подэкспертного с участием соответствующего специалиста (невропатолога или нейрохирурга) и определением клинической формы ЧМТ, подтвержденной комплексом соответствующих объективных при^ знаков.
3. Если по медицинским документам нельзя определить последствия ранее бывшей травмы (например, при указании на полученную несколько лет назад ЧМТ), то следует считать, что установленные при экспертизе объективные признаки являются результатом повторного краниоцеребрального повреждения.
4. При наличии у пострадавшего внутричерепных травматических изменений и наружных повреждений на голове необходимо оценивать степень тяжести ЧМТ в целом, как единого патологического процесса. Наружные повреждения в таком случае могут быть использованы для экспертного установления признаков травмирующего предмета и условий возникновения ЧМТ.
5. Перелом основания черепа не всегда можно выявить рентгенологически даже при прицельных снимках (по Стенверсу) или при компьютерной томографии. В подобных случаях имеют значение следующие косвенные признаки: назальная ликворея (при повреждении лобной пазухи, верхней стенки решетчатого лабиринта или турецкого седла и клиновидной пазухи),ушная ликворея (при продольном переломе пирамиды височной кости),разрыв барабанной
перепонки и кожи верхней стенки наружного слухового прохода с кровотечением из уха (при продольном переломе пирамиды височной кости, исключая случаи непосредственного травматического действия на указанные структуры уха, а также баро- и вибротравму),
полное угасание слуховой и вестибулярной функций (при попереч-
ном переломе пирамиды височной кости). Ликворея должна быть подтверждена соответствующим исследованием истекающей жидкости.
6. ЧМТ у детей оценивается по тем же критериям, что и у взрослых пациентов. При этом следует учитывать особенности клинической картины краниоцеребральных повреждений, связанные с незрелостью головного мозга (преобладание общемозговых симптомов над очаговыми, быстрая смена состояний после ЧМТ: бурная реакция
ЦНС на травму в первые часы и регресс через несколько часов или дней и др.).
7. Экспертными критериями для оценки степени тяжести телесных повреждений при ЧМТ являются: а) опасность для жизни (проникающие ранения черепа, переломы костей свода и основания черепа, ушиб мозга тяжелой степени, ушиб мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела, эпи- и субдуральные кровоизлияния, кровоизлияния в вещество головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни явлений); б)длительность расстройства здоровья ; в)стойкая ут-
рата трудоспособности. Поэтому степень тяжести телесных повреждений устанавливается при определившемся исходе ЧМТ, за исключением тех случаев, когда краниоцеребральные повреждения являются опасными для жизни.
8. При отсутствии в подлинных медицинских документах какихлибо объективных признаков той или иной формы ЧМТ судебно-ме- дицинский эксперт указывает это в своих выводах без оценки степени тяжести телесных повреждений.
9. Обострение предшествующих заболеваний после причинения ЧМТ, а также другие последствия, возникающие в силу случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма или дефектов при оказании медицинской помощи и т. п., сами по себе не служат основанием для изменения квалификации степени тяжести телесных повреждений. В этих случаях эксперт указывает в своем заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и устанавливает причинную связь между ними и данным телесным повреждением.
10. При оценке остаточных явлений перенесенной ЧМТ следует иметь ввиду возможность существования сходных симптомов при ряде заболеваний (алкоголизме, тиреотоксикозе и др.).
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ХАРАКТЕРА И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Судебно-медицинская экспертиза характера и степени тяжести телесных повреждений проводится путем медицинского обследования.
Основание для проведения экспертизы - постановление (определение) дознания, следствия, суда.
Вместе с тем, помимо предусмотренных законом процессуальных норм назначения судебно-медицинских экспертиз, в современных условиях, согласно Положению о государственной службе медицинских судебных экспертиз (утвержденного указом Президента Республики Беларусь от 29.12.2001 г. № 808) - Государственная служба медицинских судебных экспертиз осуществляет производство экспертиз на платной основе по обращениям физических и юридических лиц без соответствующего постановления (определения) органа, ведущего уголовный процесс.
Судебно-медицинская экспертиза живого лица проводится судебномедицинским экспертом единолично, либо комиссией экспертов (комиссионная экспертиза). В судебно-медицинскую экспертную комиссию, помимо судебномедицинских экспертов, могут входить врачи других специальностей (хирурги, терапевты, стоматологи и др.).
Судебно-медицинский эксперт (комиссия экспертов) устанавливает личность подлежащего экспертизе человека по паспорту либо другому заменяющему паспорт документу. Личность подлежащего экспертизе лица, при отсутствии у последнего документов, может быть удостоверена сотрудниками правоохранительных органов.
Судебно-медицинский эксперт опрашивает обследуемое лицо об обстоятельствах получения повреждений, выясняет жалобы, оказывалась ли медицинская помощь и ее характер, другие необходимые для проведения экспертизы сведения.
При проведении экспертизы изучаются представленные материалы дела, а также имеющиеся медицинские документы. При необходимости эксперт ходатайствует лицу, назначившему экспертизу, о предоставлении дополнительных материалов.
Проводится медицинский осмотр с описанием обнаруженных телесных повреждений.
Помимо непосредственного самостоятельного обследования, эксперт (комиссия экспертов) может использовать данные консультаций врачейспециалистов соответствующего поставленным задачам профиля. В необходимых случаях судебно-медицинский эксперт отправляет лицо, подлежащее экспертизе, на дополнительное медицинское обследование в лечебнопрофилактические учреждения.
Как правило, судебно-медицинская экспертиза живых лиц являетсяодномоментной , т. е. степень тяжести телесных повреждений устанавливается в день осмотра подэкспертного. Когда после осмотра пострадавшего и знакомства с материалами дела эксперт назначает дополнительную консультацию специалиста, какое-либо инструментальное исследование или лабораторный анализ - в подобных случаях определение степени тяжести телесного повреждения производится после предоставления необходимых медицинских документов -двухмоментная (двухэтапная) судебно-медицинская экспертиза.
При проведении экспертизы живого лица эксперту необходимо обращать внимание на одежду обследуемого. На одежде могут быть повреждения, ее особенности иногда могут способствовать правильному установлению обстоятельств и решению экспертных вопросов. С одежды и тела обследуемого лица могут быть изъяты объекты для дополнительных лабораторных исследований. Непосредственно при судебно-медицинском обследовании может быть выполнено фотографирование (видеосъемка), по указанию следователя изъяты образцы сравнения (волосы, кровь, слюна и др.).
Проводится экспертиза живых лиц в любых пригодных помещениях. Это могут быть специально выделенное помещение в экс-
(Внимание! в скобках указаны степени вреда здоровью в соответствии с действующим Уголовным кодексом Российской Федерации)
РАЗДЕЛ ПЕРВЫЙ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Судебно-медицинское определение степени тяжести телесных повреждений производится в соответствии с уголовным и уголовно-процессуальным законодательством союзной республики и настоящими Правилами.
2. С медицинской точки зрения под телесными повреждениями следует понимать нарушения анатомической целости или физиологической функции органов и тканей, возникшие в результате воздействия факторов внешней среды.
3. Судебно-медицинская экспертиза степени тяжести телесных повреждений производится только на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора, судьи или по определению суда.
При наличии письменного поручения органов прокуратуры. МВД, КГБ и суда может производиться судебно-медицинское освидетельствование.
4. При судебно-медицинской экспертизе степени тяжести телесного повреждения составляется «Заключение эксперта», а при судебно-медицинском освидетельствовании – «Акт судебно-медицинского освидетельствования».
Общие требования, предъявляемые к составлению «Заключения эксперта» («Акта»), а также права и обязанности эксперта предусмотрены соответствующими статьями уголовно-процессуальных кодексов союзных республик и изложены в «Инструкции о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР».
5. В соответствии с уголовным законодательством большинства союзных республик телесные повреждения подразделяются на 3 степени: тяжкое телесное повреждение, менее тяжкое телесное повреждение, легкое телесное повреждение (Азербайджанская ССР, Армянская ССР, Белорусская ССР, Грузинская ССР, Киргизская ССР, Литовская ССР, Молдавская ССР, РСФСР, Таджикская ССР, Туркменская ССР, Узбекская ССР).
В Казахской ССР, Латвийской ССР и Украинской ССР телесные повреждения подразделяются на тяжкое, средней тяжести и легкое, в Эстонской ССР ‑ на особо тяжкое, тяжкое и легкое.
Легкое телесное повреждение подразделяется: в Азербайджанской ССР, Армянской ССР, Белорусской ССР, Киргизской ССР, Латвийской ССР, РСФСР, Таджикской ССР, Туркменской ССР на: 1) повлекшее за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности; 2) не повлекшее за собой указанных последствий;
в Грузинской ССР на: 1) повлекшее за собой кратковременное расстройство здоровья, не соединенное с утратой трудоспособности или вызвавшее явно незначительную либо нестойкую утрату трудоспособности и 2) не повлекшее за собой расстройство здоровья;
в Литовской ССР на: 1) не повлекшее за собой расстройство здоровья и 2) повлекшее за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности;
в Молдавской ССР на: 1) .легкое телесное повреждение и 2) повлекшее кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности;
в Узбекской ССР на: 1) легкое телесное повреждение и 2) причинившее расстройство здоровья;
в УССР на: 1) повлекшее кратковременное расстройство здоровья или кратковременную утрату трудоспособности и 2) не повлекшее за собой указанных последствий;
в Эстонской ССР на: 1) не причинившее расстройства здоровья и 2) причинившее кратковременное расстройство здоровья, не соединенное со стойкой утратой трудоспособности или соединенное с незначительной стойкой утратой трудоспособности.
УК Казахской ССР предусматривает легкое телесное повреждение без подразделения его на две степени, как это сделано в уголовных кодексах остальных союзных республик.
В настоящих Правилах приводятся медицинские критерии признаков телесных повреждений различной степени и тяжести, предусмотренных уголовным законодательством большинства союзных республик. Руководствуясь этими признаками, определяют степень тяжести телесных повреждений.
Для установления степени тяжести телесного повреждения достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков.
37. «Заключение эксперта» выдается на руки лицу, назначившему экспертизу, или по его указанию пересылается по почте. В случае, когда «Акт судебно-медицинского освидетельствования», произведенного по письменному поручению органа прокуратуры, МВД, суда, не был получен, акт высылается по почте не позднее, чем через один месяц после его составления.
Выдача документа на руки свидетельствуемому допустима только по письменному разрешению органа прокуратуры, МВД или суда.
Замена «Заключения эксперта» («Акта») выпиской или другими документами запрещается.
Настоящие Правила обязательны к применению во всех союзных республиках.
Главный судебно-медицинский эксперт
Министерства здравоохранения СССР,
заслуженный деятель науки РСФСР
профессор В. И. ПРОЗОРОВСКИЙ.
1. Умышленное средней тяжести телесное повреждение, то есть умышленное повреждение, не опасное для жизни и не повлекшее последствий, предусмотренных в статье 121 настоящего Кодекса, но повлекшее длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату трудоспособности менее чем на одну треть, -
наказывается исправительными работами на срок до двух лет или ограничением свободы на срок до трех * лет, или лишением свободы на срок до трех лет.
2. Те же действия, совершенные с целью запугивания потерпевшего или его родственников или принуждения к определенным действиям, -
наказываются лишением свободы от трех до пяти лет.
1. Умышленные средней тяжести телесные повреждения характеризуются следующими признаками: а) в момент причинения они не опасны для жизни пострадавшего б) не имеют последствий, предусмотренных ст. 121 УК в) вызывают длительное нарушение функций какого-либо органа г) вызывают другой длительное расстройство здоровья.
2. Нарушением функций любого органа человека Правила называют ослабление функций органа (зрения, слуха, рук, ног и т.д.). Это могут быть и случаи полной, но временной потери органом его функций.
3. Длительным расстройством здоровья признаются случаи, когда это расстройство не связано с нарушением функций какого-либо органа, но теряется работоспособность человека (однако не более чем на одну треть, например, заражение какой-то болезнью).
4. Длительным считается такое нарушение функций органов или иное расстройство здоровья, для восстановления которых необходимо более трех недель (более 21 дня).
5. Согласно Правилам, длительными есть и такие последствия телесных повреждений, вызвавших временную потерю трудоспособности на срок более 21-го дня или постоянную утрату трудоспособности от 10 до 33%.
6. Умышленное средней тяжести телесное повреждение, в результате которого наступила смерть, наступление которой виновный не мог предвидеть, квалифицируется по ст. 119 УК как неосторожное убийство.
7. При наличии в причиненных телесных повреждениях признаков как тяжелого, так и средней тяжести совершенное должен быть квалифицированным по статье УК, предусматривающей ответственность за более тяжкое их вид. Такие случаи не образуют совокупности преступлений.
8. Совершение умышленных средней тяжести телесных повреждений с целью запугивания потерпевшего или его родственников или с целью принуждения их к определенным действиям квалифицируется по ч. 2 ст. 122 УК.
9. Ответственность за телесные повреждения средней тяжести наступает с четырнадцати лет (ч. 2 ст. 22 УК).
